Selon une note de service obtenue par CBC/Radio-Canada, l'organisme de lutte contre le cancer du Manitoba a cessé d'utiliser une ligne de pompe à perfusion fabriquée par une entreprise dont les pompes à perfusion ont fait l'objet de rappels, en raison de fuites potentielles et du risque accru de déversement de médicaments chimiothérapeutiques potentiellement dangereux.

Le 17 décembre 2024, Action cancer Manitoba a recommandé aux directeurs et aux gestionnaires des programmes communautaires de soins contre le cancer de cesser d'utiliser les lignes Cyto-Set de B. Braun au début de 2025.

Au cours de l'année écoulée, des risques accrus et des préoccupations ont été soulevés, indique la note de service.

B. Braun a signé un accord de service avec Soins communs Manitoba en septembre 2021 pour fournir aux organismes de prestation de services, dont Action cancer Manitoba, des pompes à perfusion de grand volume, des cathéters intraveineux périphériques et des tubulures de perfusion intraveineuses.

Les lignes Cyto-Set sont spécifiquement conçues pour administrer des médicaments de chimiothérapie par voie intraveineuse.

Selon la note de service d'Action cancer, les problèmes posés par ces lignes sont notamment le manque de compatibilité avec d'autres équipements de perfusion, les fuites et l'augmentation de déversements dangereux, l'approvisionnement irrégulier avec des pénuries fréquentes et le manque de normalisation avec d'autres équipements.

Action cancer a travaillé avec [la] chaîne d'approvisionnement de Soins communs pour assurer une transition en douceur des produits Cyto-Set de B. Braun vers les lignes primaires Infusomat de B. Braun et les lignes secondaires de Baxter actuellement sous contrat avec la province, indique la note.

Les cathéters Cyto-Set de B. Braun retirés par Action cancer n'ont pas fait l'objet d'un rappel.

Toutefois, selon Santé Canada, certains modèles de pompes à perfusion du même fabricant ont déjà fait l'objet d'un rappel de la part de l'entreprise.

Les pompes rappelées posent des problèmes, selon un employé.

La note de service d'Action cancer indique que les pompes à perfusion à grand volume Infusomat Space de B. Braun sont utilisées au Manitoba depuis environ un an et demi. Certains modèles de ces dispositifs ont fait l'objet de rappels au Canada et aux États-Unis.

Le temps et les efforts consacrés à la perfusion de ces médicaments sont astronomiques, alors que, traditionnellement, nous ne tenions même pas compte du temps nécessaire à l'utilisation d'une pompe ou d'une tubulure, confie un travailleur, dont CBC/Radio-Canada préserve l’anonymat.

Ce n'était qu'un outil qui nous aidait à faire notre travail.

Selon Santé Canada, B. Braun Medical a informé le ministère le 12 juin 2024 qu'elle faisait l'objet d'un rappel de ses pompes Horizon et Infusomat.

Les appareils distribués au Canada, notamment au Manitoba, font partie du rappel. L'entreprise a signalé que la valve antiretour de l'appareil pouvait mal fonctionner, entraînant un reflux du médicament de l'intraveineuse secondaire dans la poche d'intraveineuse primaire. Il peut également être impossible d'éliminer les bulles d'air de la tubulure, indique Santé Canada dans un courriel envoyé à CBC/Radio-Canada.

Entre le 1er décembre 2019 et le 28 février 2025, Santé Canada a reçu 259 rapports liés aux pompes rappelées. Parmi ces signalements, 243 provenaient du Manitoba, souligne un porte-parole de Santé Canada.

Sur les 259 rapports reçus, un concernait un décès, et 16 dévoilaient une détérioration grave de l'état de santé. Santé Canada ne veut pas dire où ces incidents se sont produits dans le pays, pour des raisons de protection de la vie privée des patients.

B. Braun rectifie le problème dans ses nouveaux dispositifs

Selon Santé Canada, B. Braun corrige présentement le problème avec les pompes rappelées afin de prévenir tout problème dans les fabrications futures.

Les notifications comprenaient des instructions spécifiques à l'intention des cliniciens pour l'utilisation continue des pompes jusqu'à ce que de nouveaux ensembles non touchés soient disponibles, déclare Santé Canada. B. Braun a également précisé que les médicaments critiques ne devaient pas être administrés par le biais d'une deuxième ligne intraveineuse.

Dans un courriel envoyé à CBC/Radio-Canada, B. Braun indique qu'elle a déployé une équipe de formateurs cliniques pour fournir une formation améliorée sur les produits dans les établissements de santé du Manitoba.

Par conséquent, les systèmes de santé de la province qui ont mis en œuvre les recommandations ont résolu les problèmes en question, ajoute l'entreprise.

Touefois, les pompes Infusomat posent encore des problèmes, selon certains prestataires de soins médicaux.

Nous avons de nombreux problèmes en ce qui concerne les alarmes qui se déclenchent sur les pompes, l'air dans la ligne et les occlusions en aval, témoigne le travailleur de première ligne anonyme.

Ouvrir en mode plein écran

Même en suivant les instructions de contournement, la pompe est si sensible qu'elle émet continuellement des alarmes, ce qui empêche d'administrer des médicaments aux patients.

Le travailleur de première ligne affirme que les préoccupations ont été transmises aux autorités régionales du Manitoba, mais que les mesures prises ne sont pas suffisantes.

C'est un outil que nous sommes censés utiliser pour administrer ces médicaments et l'outil lui-même est cassé, dit-il.

Nous avons proposé à ces établissements de revoir notre formation à plusieurs reprises, et ce, récemment, rétorque B. Braun, estimant que les établissements se sont montrés réticents à mettre en œuvre les solutions.

Le syndicat des infirmières s'inquiète

Darlene Jackson, présidente du Syndicat des infirmières et infirmiers du Manitoba, affirme que ses membres lui ont fait part de leurs préoccupations concernant les pompes et les lignes Infusomat depuis que la province a commencé à les utiliser.

Selon elle, les travailleurs de la santé ou les membres de la famille des patients risquent d'être exposés par inadvertance aux médicaments chimiothérapeutiques qui tuent à la fois les cellules cancéreuses et les cellules normales.

Il s'agit de médicaments cytotoxiques qui peuvent avoir un effet sur tous ceux qui sont en contact avec eux, explique Mme Jackson.

On craint constamment que la dose ne soit pas correcte. Si la pompe fuit, quelle quantité ai-je réellement administrée? Si j'ai perdu un quart du liquide, quelle quantité de médicament le patient a-t-il reçue et le traitement sera-t-il thérapeutique? précise-t-elle.

Ouvrir en mode plein écran

Par ailleurs, lorsque des alarmes se déclenchent sur les pompes, il est difficile pour les infirmières de savoir si c'est parce que l'appareil ne fonctionne pas correctement ou parce qu'il y a un problème dans l'administration du médicament.

Chaque alerte ou avis déclenche un processus dans lequel Soins communs enquête sur toutes les causes possibles et explore tous les remèdes potentiels afin de continuer à donner la priorité et à protéger la sécurité des patients et à soutenir le personnel de première ligne, indique un porte-parole de Soins communs Manitoba.

En novembre 2023, la Food and Drug Administration (FDA) a annoncé que B. Braun rappelait plus de 10 000 pompes à grand volume Infusomat Space en raison d'alarmes d'occlusion défectueuses.

La FDA a identifié ce rappel comme un rappel de classe I, le type de rappel le plus grave, déclarait l'organisation dans un communiqué de presse à l'époque, indiquant que 51 plaintes, une blessure signalée et un décès étaient liés au produit rappelé.

Contactés par CBC/Radio-Canada, le Nouveau-Brunswick, l'Ontario, la Saskatchewan et l'Alberta ont déclaré qu'ils n'utilisaient pas les pompes rappelées, tandis que la Colombie-Britannique a indiqué qu'elle n'en utilisait qu'un très petit nombre. La Nouvelle-Écosse utilise un petit nombre de pompes et n'a eu aucun problème au cours des deux dernières années.

Avec les informations de Josh Crabb